Miedo a las caídas en las enfermedades neurodegenerativas de los ganglios basales : rol de la disfunción cognitiva, conductual y autonómica en la asociación entre la percepción de riesgo y el miedo a las caídas

Abstract

Resumen: Los pacientes con enfermedades neurodegenerativas de los ganglios basales (ENGB), constituyen un grupo de especial interés en el estudio del miedo a las caídas (FoF, por sus siglas en inglés), debido a que presentan un mayor riesgo de caídas (RoF, por sus siglas en inglés) desde etapas tempranas del proceso neurodegenerativo. A pesar del conocido impacto negativo que el FoF impone sobre la funcionalidad y calidad de vida de estos pacientes, la investigación sobre sus causas es limitada, y está enfocada, principalmente, en los aspectos motores sobre los no motores. Existen pocos o ningún instrumento de medición específico y validado para su diagnóstico, y la evaluación simultánea de la percepción del riesgo de caídas (PRoF, por sus siglas en inglés) no ha sido incorporada. El objetivo de esta tesis es examinar el FoF, la PRoF y sus correlatos clínicos en la Enfermedad de Parkinson (EP), la Atrofia multisistémica (AMS), la Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP), y la Enfermedad de Huntington (EH). Se aborda el estudio del FoF, como el nivel de preocupación por las caídas y la PRoF, a través de un enfoque multidimensional que busca establecer el valor clínico de la asociación entre disfunción cognitiva y autonómica en la génesis del FoF y de la PRoF, y validar una escala específica, para evaluar el FoF en la EP. La primera parte, resume y revisa la literatura existente disponible al comienzo de este proyecto de investigación, sobre el rol de los ganglios basales en la génesis de algunos síntomas motores y no motores, clásicamente vinculados al FoF. Se revisa también la conceptualización de dos constructos: el FoF y la PRoF, así como la descripción de las estrategias de medición de ambos. Con el propósito de caracterizar el FoF y la PRoF en cuatro ENGB, se diseñaron dos estudios exploratorios de cohorte prospectiva y se reclutaron 86 y 95 pacientes respectivamente (figura 12); un grupo equivalente de 22 sujetos control, sin antecedentes familiares de enfermedades neurodegenerativas, para el estudio 1. En el primer estudio, se administró una batería de pruebas sobre el RoF; pruebas neuropsicológicas, con énfasis en las funciones ejecutivas, y, en paralelo, se realizaron estudios de función autonómica durante el reto ortostático, a partir de la evaluación de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), con el fin de detectar posibles factores asociados en el desarrollo de FoF y de la PRoF; el establecimiento de asociaciones temporales entre las caídas y el FoF, y caracterizar la asociación entre el RoF y la PRoF en los cuatro grupos de pacientes. A partir de los dominios evaluados, se construyeron modelos de predicción del FoF y de la PRoF. Se encontró una alta prevalencia de FoF y de PRoF en la población estudiada, con un incremento global temporal de los niveles del FoF. El FoF se asoció a una mayor severidad de la enfermedad motora en la EH y la EP; al congelamiento de la marcha (FoG) en la EP, y a ansiedad y depresión en la PSP. Por otro lado, la PRoF se asoció a una mayor duración de la enfermedad motora; a mayor ansiedad y menor VFC en la EH; a mayor edad y disfunción ejecutiva en la EP; a alteraciones de la VFC en la AMS y a disfunción cognitiva global y ejecutiva en la PSP. Un rendimiento ejecutivo disminuido y disfunción autonómica con predominio parasimpático fueron relevantes en los sujetos con RoF que no perciben que están en riesgo; lo que refuerza la hipótesis de que las alteraciones del procesamiento cognitivo y autonómico juegan un rol determinante en el proceso de evaluación global de riesgos, pero no del desarrollo del FoF. Por otro lado, se encontró que las caídas recurrentes son un factor de riesgo importante en el FoF, pero no en la PRoF. Finalmente, la ansiedad resultó ser el factor de riesgo más significativo, tanto para el desarrollo del FoF, como para la PRoF; incluso, en ausencia de caídas, lo cual insta a un mejor entendimiento de los neurocircuitos comunes disfuncionales, en la comorbilidad psiquiátrica de este grupo específico de pacientes. El segundo estudio, estuvo dirigido a diseñar y validar una escala específica (“Fear of falling Scale”, FFS) para la evaluación del FoF utilizando el paradigma de la EP y su aplicación en el modelo de esta enfermedad. Se identificó al trastorno de ansiedad generalizada (TAG) como un predictor importante del FoF, lo cual tiene implicancias clínicas relevantes, para una mejor conceptualización del FoF en la EP. Se demostró que la FFS tiene fuertes atributos psicométricos y que su corta duración y la simplicidad de su uso hacen de este instrumento una herramienta útil, para evaluar el FoF en la EP.

Abstract: Patients with neurodegenerative diseases of the basal ganglia (ENGB) constitute a group of particular interest in the study of fear of falling (FoF) because they present an increased risk of falling (RoF) from the early stages of the neurodegenerative process. Despite the known negative impact that FoF imposes on these patients' functionality and quality of life, research on its causes is limited and is mainly focused on motor over non-motor aspects. There are few or no specific and validated measurement instruments for its diagnosis, and the simultaneous assessment of fall risk perception (PRoF) has not been incorporated. This thesis aims to examine FoF, PRoF, and their clinical correlates in Parkinson's Disease (PD), Multiple System Atrophy (MSA), Progressive Supranuclear Palsy (PSP), and Huntington's Disease (HD). The study of FoF, such as the level of concern for falls and PRoF, is addressed through a multidimensional approach that seeks to establish the clinical value of the association between cognitive and autonomic dysfunction in the genesis of FoF and PRoF and to validate a specific scale to assess FoF in PD. The first part summarizes and reviews the existing literature available at the beginning of this research project on the role of the basal ganglia in the genesis of some motor and non-motor symptoms classically linked to FoF. The conceptualization of two constructs: FoF and PRoF, and the description of measurement strategies for both are also reviewed. In order to characterize FoF and PRoF in four ENGB, two exploratory prospective cohort studies were designed. Eighty-six and 95 patients were recruited, respectively (figure 12), along with an equivalent group of 22 control subjects with no family history of neurodegenerative diseases, for study 1. In the first study, a battery of tests on RoF was administered; neuropsychological tests, with emphasis on executive functions, and in parallel, studies of autonomic function during the orthostatic challenge were performed, from the assessment of heart rate variability (HRV), in order to detect possible associated factors in the development of FoF and PRoF; the establishment of temporal associations between falls and FoF, and to characterize the association between RoF and PRoF in the four groups of patients. From the domains assessed, prediction models of FoF and PRoF were constructed. A high prevalence of FoF and PRoF was found in the studied population, with an overall temporal increase in FoF levels. FoF was associated with increased severity of motor disease in HD and PD, freezing of gait (FoG) in PD, and anxiety and depression in PSP. On the other hand, PRoF was associated with a longer duration of motor disease, greater anxiety and lower HRV in HD, older age, and executive dysfunction in PD, impaired HRV in MSA, and global cognitive and executive dysfunction in PSP. Reduced executive performance and parasympathetic-dominant autonomic dysfunction were relevant in subjects with RoF who do not perceive that they are at risk, reinforcing the hypothesis that cognitive and autonomic processing impairments play a determinant role in the global risk assessment process, but not in the development of FoF. On the other hand, recurrent falls were a significant risk factor in FoF but not in PRoF. Finally, anxiety was found to be the most significant risk factor for both the development of FoF and PRoF, even in the absence of falls, which calls for a better understanding of the common dysfunctional neurocircuitry in the psychiatric comorbidity of this specific group of patients. The second study aimed to design and validate a specific scale ("Fear of falling Scale", FFS) for the assessment of FoF using the PD paradigm and its application in the PD model. Generalized anxiety disorder (GAD) was an essential predictor of FoF, which has relevant clinical implications for better conceptualizing FoF in PD. It was demonstrated that the FFS has strong psychometric attributes and that its short duration and simplicity of use make this instrument a valuable tool for assessing FoF in PD.